Contoh Surat Pernyataan Damai

SURAT PERNYATAAN DAMAI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1.      Nama                                      : A. Yusu Gulo

Alamat                                    : PT. MUP Gunung Sahilan

Agama                                     : Kristen

Pekerjaan                                : Buruh

2.      Nama                                      : Tuho Zaro Laia

Alamat                                                : PT. MUP Gunung Sahilan

Agama                                     : Kristen

Pekerjaan                                : Buruh

3.      Nama                                      : Ahai Laia

Alamat                                                : PT. MUP Gunung Sahilan

Agama                                     : Kristen

Pekerjaan                                : Buruh

4.      Nama                                      : Bezisokhi Laia

Alamat                                                : PT. MUP Gunung Sahilan

Agama                                     : Kristen

Pekerjaan                                : Buruh

5.      Nama                                      : Side Gulo

Alamat                                                : PT. MUP Gunung Sahilan

Agama                                     : Kristen

Pekerjaan                                : Buruh

Nama-nama tersebut diatas dinyatakan sebagai pihak pertama ( Pelaku )

Seterusnya,

       1.  Nama                                      : Edison Telaumbanua

            Alamat                                                : PT. MUP Gunung Sahilan

            Agama                                     : Kristen

            Pekerjaan                                : Karyawan PT. MUP Gunung Sahilan

            Dinyatakan sebagai pihak kedua ( Korban )

            Kami kedua belah pihak  baik pihak pertama maupun pihak kedua tersebut diatas menyatakan, kesepakatan perdamaian atas peristiwa yang terjadi pada hari Minggu,  tanggal 19 Juni 2011 dengan modus penganiayaan yang dilakukan oleh pihak pertama kepada pihak kedua  sebagai berikut :

          Pasal I

Bahwa kami kedua belah pihak sepakat untuk berdamai atas peristiwa tersebut diatas

Pasal II

Bahwa kami kedua belah pihak berjanji, untuk tidak mengulangi perbuatan yang telah terjadi ini. Dan bila mana diantara kedua belah pihak mengulangi dan melakukan kembali perbuatan ini, baik kepada pihak pertama, kedua, dan maupun kepada masyarakat umum lainnya, maka kami bersedia diproses sesuai dengan hukum yang berlaku di negara Republik  Indonesia

Pasal III

Pihak pertama telah menyadari atas segala perbuatan yang telah dilakukan kepada pihak kedua, bahwa menyalahi ketentuan yang berlaku maka oleh sbab itu pihak pertama telah meminta maaf kepada pihak kedua dan berjanji untuk tidak mengulanginya lagi, dan telah diterima oleh pihak kedua.

Pasal IV

Pihak pertama bersedia membayar perobatan kepada pihak kedua, hingga sampai pihak kedua kesehatannya pulih dan dapat melakukan aktivitas seperti biasa

Pasal V

Demikianlahlah surat pernyataan damai ini, kami buat dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani, tanpa ada unsur paksaan dari pihgak manapun, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pasal VI

Surat pernyataan damai ini, ditetapkan di Pekanbaru pada tanggal 10 Juli Tahun 2011

Pasal VII

Untuk menjamin keabsahan surat pernyataan damai ini, maka kami kedua belah pihak membubuhkan tanda tangan diatas materai Rp. 6000

Pihak Pertama  :                                                                     Pihak Kedua :

1.      Nama              : A. Yusu Gulo                                     1. Edison Telaumbanua

      2.   Nama              : Tuho Zaro Laia

      3.   Nama              : Ahai Laia

      4.   Nama              : Bezisokhi Laia

      5.  Nama               : Side Gulo

Saksi dari pihak pertama :                                                 Saksi dari pihak kedua :

   1. Edi Laia                                                                               1. Messanwansyah Halawa

       2. Arofasi Nduru                                                                            2. Fendi Halawa

       3. A. Ase Bu’ulolo                                                                              3. Aluyi Zanolo Waruwu